Medizinrecht: Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, Vertragsarztrecht

Recht der gesetzlichen Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist leider zunehmend der Trend zu beobachten, Leistungen unberechtigt zu kürzen oder erst gar nicht zu erbringen. Dies wird oftmals ohne weiteres hingenommen und die Versicherten verzichten auf ihre berechtigten Ansprüche. Hintergrund der mangelhaften Leistungsgewährung ist die neu eingeführte Schadenersatzpflicht für Vorstandsmitglieder der Krankenkassen bei unzulässiger Leistungsgewährung. Intern bestehen daher sehr enge Anweisungen für die Sachbearbeiter, die sich oftmals als rechtswidrig herausstellen.

Wir raten daher, Bescheide anwaltlich überprüfen zu lassen. Wir haben die notwendigen Kompetenzen auf den Gebieten des Sozialrechts und des Medizinrechts. Oftmals wird schon übersehen, dass es zu einer automatischen Genehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V kommt, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von 3 Wochen eine Mitteilung erstattet nach Beantragung der Leistung. Leider wird dies von den Krankenkassen nicht immer beachtet.

Wir beraten umfassend bezüglich der Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse. Jüngst konnten wir vor dem Sozialgericht beispielsweise die Kostenübernahme einer Tattoo-Entfernung für eine junge Frau durchsetzen, die ohne Erstattung die Kosten selbst nicht hätte tragen können; das Tattoo hat sie zudem erheblich psychisch belastet.

Wichtig für Versicherte ist es, dass vor den Sozialgerichten grundsätzlich keine Gerichtskosten anfallen; auch die Hinzuziehung des Hausarztes als Sachverständiger ist zulässig. Schwerpunkte der Beratung bilden weiterhin:

- Alternative Heilmethode
- Schwangerschaft, Kinderwunsch
- Gesundheitsförderung
- Wechsel der Krankenkasse
- Beitragsrecht

Vertragsarztrecht

Das Vertragsarztrecht ist die Folge des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung. Unmittelbar in Erscheinung tritt gegenüber dem Vertragsarzt die kassenärztliche Vereinigung innerhalb derer der Zulassungsausschuss für die Erteilung der Berechtigung der Teilnahme zuständig ist. Er besteht aus Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl.

Wir vertreten Ärzte in dem Verfahren vor dem Zulassungsausschuss und sorgen für eine bestmögliche Interessenwahrung. Schon im Vorfeld sind Fragen einer Nebentätigkeit und persönliche Hindernisse gut darzustellen. Es immer wieder zu beobachten, dass schon einfache handwerkliche Fehler die Chancen auf die Vertragsarztzulassung erheblich schmälern. Ein formell korrekter Antrag erfordert beispielsweise die Angabe unter welcher Arztbezeichnung die Zulassung beantragt wird. Nicht zulassungsfähig sind aber Fachgebiete, die nicht Gegenstand der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung sind, auch wenn der Arzt hierin seine Weiterbildung abgeschlossen hat.

Besonders relevant in unserer Tätigkeit sind Fragen der Wirksamkeit eines Antrags bei der Vergabe der Nachfolgezulassung. Es besteht hier eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass im überversorgten Planungsbereich die Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen unerwünscht ist. Für den abgebenden Arzt ist es wichtig, die Praxis geordnet und wirtschaftlich vernünftig zu übergeben. Dabei stellen sich einige juristische Fallstricke. Dies beginnt schon damit, dass die Verzichtserklärung auf den Sitz immer formell korrekt erfolgen sollte, damit diese nur wirksam wird, wenn ein Nachfolger die Praxis auch erhält. Die Nachbesetzung kann außerdem nur erfolgen, wenn die Praxis bei Entscheidung des Ausschusses noch existiert; es ist daher dringend angeraten, einen geregelten Betrieb bis zum Abschluss des Verfahrens aufrechtzuerhalten. Bei Tod des Arztes sollten Erben formgültig einen Antrag nach § 4 Abs. 3 BMV-Ä stellen, um den Verlust des Sitzes zu vermeiden. Deutliche Erleichterungen gelten, wenn ein Kind oder der Ehepartner des Vertragsarztes die Nachfolgezulassung beantragen.

Bei der Auswahl des Nachfolgers wird maßgeblich berücksichtigt, ob die Praxis mit dem Nachfolger bereits gemeinschaftlich ausgeübt wurde. Häufig wird außerdem von den abgebenden Ärzten übersehen, dass nicht etwa der meist Bietende die Praxis erhält. Hier sind wirtschaftlichen Interessen von Gesetzes wegen enge Grenzen gesetzt. Es empfiehlt sich daher immer, mit Blick auf die Nachfolge, schon frühzeitig einen spezialisierten Rechtsanwalt zu beauftragen, um die „richtigen Weichen“ für das Verfahren zu stellen. Spätestens wenn ein unerwünschter Bewerber ausgewählt wird, ist die Einschaltung eines Rechtsanwalts für die komplizierte Antragsrücknahme unumgänglich; dies kann allerdings im Vorfeld durch eine gute Vorbereitung in der Regel vermieden werden.

Sollten Sie als Bewerber zu Unrecht vom Zulassungsausschuss abgelehnt worden sein, prüfen wir einen sogenannten Konkurrentenwiderspruch. Dabei besteht kein Kostenrisiko hinsichtlich der dem Begünstigten entstehenden Rechtsanwaltskosten. Die Widerspruchsgebühr beträgt 200 €. Interessant ist in diesem Zusammenhang die Möglichkeit, Akteneinsicht zu nehmen.

Ärzte wollen regelmäßig verhindern, dass ein zusätzlicher Konkurrent im Planungsbereich zugelassen wird. Das Bundessozialgericht bejaht neuerdings die Zulässigkeit solcher Klagen allerdings unter engen Voraussetzungen. Wir beraten Sie über die Ihnen zustehenden Rechte durch einen Fachanwalt für Medizinrecht.

Wir beraten auch zu:

- Zulassung ohne Ausschreibungsverfahren
- Sonderbedarf
- Zulassung eines „Job-Sharing“-BAG
- Rechtsformen der Tätigkeit des Vertragsarztes und Genehmigungsvoraussetzungen
- Anstellung von Ärzten und Assistenten
- Vertretung
- Behandlungspflicht
- Einhaltung der Fachgebietsgrenzen
- Teilnahmepflicht am Notdienst
- „Hilfeleistungen“ durch nichtärztliches Hilfspersonal
- Dokumentationspflicht
- Ausgelagerte Praxisräume, Zweitpraxen

Wir vertreten auch in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Hier sind Rückforderungen der Krankenkassen oftmals im hohen fünfstelligen Bereich nicht selten. Im Verfahren sind dezidiert die Besonderheiten der Praxis aufzuzeigen. Diese Abweichung muss sich auf die Häufigkeit der erbrachten Leistungen auswirken. Aussichtlos ist der pauschale Verweise auf viele Rentner oder eine besondere Gründlichkeit. Zu den wichtigsten Einwendungen gehören sogenannte kompensatorische Einsparungen, die aber eingehend begründet werden müssen. Dringend zu empfehlen ist hier die schnellstmögliche Einschaltung eines Rechtsanwalts; so werden vom Sozialgericht verspätete Einwendungen grundsätzlich nicht mehr zugelassen.

Ein wichtiges Feld ist ferner die Vertretung in Disziplinarverfahren des Vertragsarztes, die oftmals von existentieller Bedeutung sind. Bei gleichzeitigen strafrechtlichen Maßnahmen können wir Ihnen eine hochspezialisierte Vertretung durch einen Fachanwalt für Medizinrecht und einen Fachanwalt für Strafrecht anbieten. In allen Disziplinarordnungen ist eine mündliche Verhandlung grundsätzlich vorgesehen. Bei gröblichen Pflichtverletzungen droht sogar die Entziehung der Zulassung, so dass eine Vertretung durch einen spezialisierten Rechtsanwalt unumgänglich ist.

• Arzthaftpflichtrecht
• Vertrags- und Gesellschaftsrecht der Heilberufe
• Krankenhausrecht
• Chefarztvertragsrecht
• Berufsrecht der Heilberufe
• zurück zur Hauptseite Medizinrecht
• zurück zur Hauptseite Gesundheitswesen / Healthcare