Sozialrecht: Leistungsbereich Pflege, Pflegeversicherung

Die gesetzliche soziale Pflegeversicherung (SPV) ist im 11. Sozialgesetzbuch (SGB XI), im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) und im 12. Sozialgesetzbuch (SGB XII) geregelt. Sie orientiert sich fast ausschließlich an den Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Alle Versicherten der GKV, auch freiwillig versicherte, sind auch in der SPV pflichtversichert. Privat Krankenversicherte müssen sich ebenfalls privat pflegeversichern.

Pflegebedürftig waren nach der bis zum 31.12.2016 geltenden Regelung diejenigen Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Alltag dauerhaft Hilfe benötigen. Seit dem 01.01.2017 wird die vormals in drei Pflegestufen gestaffelte Pflegebedürftigkeit nunmehr in 5 Pflegegraden eingeordnet, die sich in Kombination mit einer ggf. eingeschränkten Alltagskompetenz aus den Pflegegraden ergeben. Grundsätzlich wird die Pflegestufe I in den neuen Pflegegrad 2, die Pflegestufe II in den neuen Pflegegrad 3 und die Pflegestufe III in den neuen Pflegegrad 4 übergeleitet. Besteht darüber hinaus eine Einschränkung der Alltagskompetenz (z.B. bei Demenz), so wird eine Erhöhung des Pflegegrades um eine weitere Stufe vorgenommen. So wird beispielsweise die Pflegestufe I mit eingeschränkter Alltagskompetenz in den neuen Pflegegrad 3 übergeleitet. Werden bereits vor dem 31.12.2016 Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen, besteht ein sogenannter Besitzstandsschutz. Dies bedeutet, dass durch die neue Einstufung kein Pflegebedürftiger schlechter gestellt werden darf. Der jeweilige Grad und die Pflegebedürftigkeit werden durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder andere unabhängige Gutachter anhand der Begutachtungsrichtlinien geprüft und festgestellt.

Der MDK unterstützt die gesetzlichen Pflege- und Krankenkassen mit seiner Kompetenz und wirkt darauf hin, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot im Einzelfall umgesetzt wird. Ziel des Wirtschaftlichkeitsgebots ist der Grundsatz der Beitragsstabilität.

§ 28 SGB XI regelt die Leistungsarten der Pflegeversicherung, die Hilfe zur Pflege und das sonstige Leistungsrecht. Sie umfassen häusliche Krankenpflege und Soziotherapie. Möglich sind aber auch Leistungen zur sozialen Absicherung der Pflegepersonen für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.

Zu unterscheiden ist zwischen Grund- und Behandlungspflege, die zusammen mit der hauswirtschaftlichen Versorgung von der Krankenhausersatzpflege nach § 37 SGB V umfasst werden. Für Heilmittel hat der GKV-Spitzenverband ein Heilmittelverzeichnis erstellt, welches die von der Leistungspflicht der Krankenkassen umfassten Hilfsmittel auflistet. Für jedes Hilfsmittel wird ein Festbetrag oder ein vereinbarter Preis aufgeführt. Diese unterliegen dem Genehmigungsvorbehalt der jeweiligen Krankenkasse. Zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung und der Deutsche Krankenhausgesellschaft besteht ein Rahmenvertrag, der die Ausgestaltung von Verordnungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss regelt. Stets zu beachten sind dabei auch immer mehr verfassungs- und europarechtliche Bezüge.

Im Bereich der Pflegeversicherung gelten Besonderheiten beim Rechtsschutz. Zunächst kann die gutachterliche Stellungnahme des MDK durch ein weiteres Gutachten geprüft werden. Sollte auch dieses nicht zu der gewünschten Entscheidung führen, kann über ein Widerspruchsverfahren der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet werden. Sollte eine behördliche Entscheidung nicht innerhalb der Fristen des § 88 SGG erfolgen, so kann Untätigkeitsklage eingereicht werden, ohne dass es zuvor eines Widerspruchsverfahrens bedarf. Dieses kann dann nach einer behördlichen Entscheidung nachgeholt werden. In dringenden Fällen ist die Einleitung eines einstweiligen Verfügungsverfahrens sinnvoll, um eine schnelle Entscheidung für eine zumindest vorläufige Leistungserbringung zu erreichen.


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Referatsleiter Sozialrecht

RA Dr. jur. Alexander Bourzutschky

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Rechtsanwalt Dr. jur. Alexander Bourzutschky, Fachanwalt für Arbeitsrecht, Fachanwalt für Sozialrecht

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